Teşekkür ve Öneri Bildirme Formu

Sizi Dinliyoruz

Şikayet Talep Teşekkür

Tedavi Türü

Ayakta Tedavi Yatan Hasta Acil Servis

Başvuruda Bulunan

Hasta Hasta Yakını (Hastanızın adını ilgili alana yazın)

Hastanın Adı Soyadı

Hasta Yakını Adı Soyadı

Cinsiyeti

Erkek Kadın Belirtmek İstemiyorum

Yaşı

Telefon Numarası

E-Posta Adresi

Adres

Başvuru Bir Çalışanımız İle İlgiliyse Görevi

Cevabınız Diğer ise

Hizmet Aldığınız Branş

Başvurunun İçeriği

Sosyal Güvence

SGK TSS (Tamamlayıcı Sağlık Sigortası) ÖSS (Özel Sağlık Sigortası) Bireysel

Onaylayın

KVKK Bilgilendirme Metnini okudum